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Jul 11, 2023

プリでフォルトが見つからなかった

昨年メルボルンの湾岸郊外で起きた重大な熱気球事故に関するATSBの調査では、分析、設計、テストにおけるエンジニアリングの厳密さの重要性が浮き彫りになった。 の朝

昨年メルボルンの湾岸郊外で起きた重大な熱気球事故に関するATSBの調査では、分析、設計、テストにおけるエンジニアリングの厳密さの重要性が浮き彫りになった。

2022年4月20日の朝、乗客13名とパイロット1名を乗せた観光気球がムーラビン空港を目指してメルボルンのロイヤルパークから飛び立った。 気球製造以来初の飛行となった。

メルボルン中心業務地区上空を南東に飛行中、パイロットは気球の円形の上部通気孔（パイロットが外皮から空気を排出できるように設計されたパネルで覆われた開口部）に隙間を観察しました。 この隙間は、パイロットの入力がなくても気球から空気が漏れていたことを意味していました。

気球の収縮システムに欠陥があったため、パイロットは通気口を密閉することができず、気球を浮かせておくために大量の燃料を燃やす必要があった。

フォークナーパークへの即時着陸は不可能だったため、パイロットはエルウッドビーチへの着陸を試みることを選択した。

海岸への進入中、正確な高度制御ができなかったパイロットは、気球の 3 つのバーナーのうち 1 つまたは 2 つをほぼ継続的に燃やし続けたにもかかわらず、気球を建物から遠ざけるのに苦労しました。

気球のバスケットは2つの屋根に衝突し、気球の3つのバーナーのうち2つの液体燃料が枯渇した。

気球が木々の間を降下する間、パイロットは残りのバーナーを作動させ続け、その後アパートの建物の外で停止した。

気球とカゴは軽度の損傷を受け、乗客3名が軽傷を負った。

ＡＴＳＢの運輸安全局長スチュアート・マクラウド氏は、「気球の改造された収縮システムは、通常の動作中にエンベロープ内の内圧が一定の点に達すると空気が漏れた」と述べた。

「操縦者の要請により、気球メーカーは気球の収縮システムの修正を開発し、承認しました。

「しかし、製造業者は修正に関して誤った仮定を立て、その後、設計段階で安全に使用できることを確認するために必要なテストや分析を実施しませんでした。」

修正された収縮システムを使用してバルーンが製造された後、エンベロープ内の気温が最低必要値を下回っていたため、製造業者の製造テストプロセス中に欠陥が気づかれませんでした。

「理由は特定できませんでしたが、製造テスト中に実際に到達した内部エンベロープの空気温度は記録された温度よりも低く、必要な最小値を下回っていました。」

この不一致は、テスト中にエンベロープ圧力が修正された収縮システムの欠陥が現れるほど十分に高くならなかったことを意味します。

製造元の Kubicek Balloons は、事故を受けていくつかの安全措置を講じました。

これらには、温度センサーの年次校正、製造膨張テスト手順の更新、バルーンの変更と必要なテストが完了したかどうかを確認するための製造品質管理チェックリストの改訂が含まれます。

「今回の調査は、分析、設計、テストにおけるエンジニアリングの厳密さの重要性を浮き彫りにしている」とマクラウド氏は語った。

「航空機の安全上重要な機能の工学的分析と設計で使用される仮定はすべて、健全な工学的論理に基づいており、その妥当性を評価するための厳格なレビューを受け、文書化されなければなりません。

「この調査はまた、テスト中に行われた測定が有効で、正確で、信頼できるものであることを保証するためには、堅牢な手順とプロセスを導入する必要があることを示しています。」

ATSB の報告書はこちらからご覧いただけます: 2022 年 4 月 20 日、ビクトリア州ムーラビン空港の北西 15 km、クビチェク気球 BB78Z、VH RJR が関与する地形との衝突